Die Schweiz hat in den letzten Jahren eine Art Medizingeschichte geschrieben. Bis 2005 hat ausser den ärztlichen Eisenzentren praktisch noch niemand daran gedacht, Patienten schon im Frühstadium von symptomatischem Eisenmangel – dem Eisenmangelsyndrom IDS (Iron Deficiency Syndrome) – iv-Eisen zu verabreichen. Demgegenüber geben heute die meisten Hausärzte und Kliniken diesen Patienten das fehlende Element ebenfalls nicht mehr erst dann, wenn sich das Spätstadium der vermeidbaren Eisenmangelanämie eingestellt hat. Gegen neunzig Prozent der Schweizer Eisenmangelpatientinnen im Menstruationsalter leiden an einem IDS. Die restlichen zehn Prozent fallen auf die Patienten im Spätstadium der IDA – einer vermeidbaren „Komplikation“ des IDS.
Die so genannte „Iron Academy“, ein von Vifor gesponsertes „Gremium“, hat das Problem ebenfalls erkannt. Allerdings spricht man dort von einem Eisenmangel ohne Anämie „EoA“. Diese Bezeichnung ist zwar richtig. Sie unterscheidet freilich nicht zwischen symptomatischen und asymptomatischen Betroffenen. Auch asymptomatische Patienten können einen „EoA“ haben. (Die meisten Frauen im Menstruationsalter haben einen solchen). Somit besteht die latente Gefahr, dass sich künftig immer mehr Frauen – auch diejenigen ohne Symptome – behandeln lassen wollen, weil bei ihnen ein „EoA“ diagnostiziert wurde. Bisher gibt es noch keine Studien darüber, wie viele Patienten mit einem „EoA“ wirklich unter behandlungsbedürftigen IDS-Symptomen leiden. Die Swiss Iron Health Organisation SIHO ist daran, sich dieser Frage durch weitere Studien anzunähern. Eines steht aber mit Sicherheit fest: Es sind nicht alle Menschen behandlungsbedürftig, die einen „EoA“ haben, sondern nur diejenigen, die an einem IDS leiden. (Das
Problem des Eisenmangels ohne Anämie wurde in dieser Zeitschrift von Prof. F. Martius ausführlich thematisiert: 2009;9(15-16):294-299).
Aus diesem Grund verwenden wir den eindeutigen Begriff „Eisenmangelsyndrom“. Ein Syndrom ist in der Medizin charakterisiert durch das gleichzeitige Vorliegen verschiedener „Merkmale“ mit meist einheitlicher Ätiologie und wenig bekannter Pathogenese. Das hier beschriebene Eisenmangelsyndrom erfüllt alle diese Bedingungen. Die Merkmale (die Symptome und die Konstellation der entsprechenden Laborwerte) sind klar definiert. Die Ursache ist geklärt und durch individuell korrekt dosierte Behandlungen rückblickend zu über 80 Prozent bestätigt. Die Pathogenese ist in der Tat zwar noch wenig bekannt, gewisse Entstehungsmechanismen der durch Eisenmangel bedingten Symptome sind jedoch durchaus bereits nachvollziehbar. Der Begriff „Syndrom“ trifft also für das genannte Beschwerdebild unserer Ansicht nach definitionsgemäss zu. Diese Nomenklatur wird auch historisch untermauert: Das schon damals so genannte Eisenmangelsyndrom wurde 1957 an der Universität Innsbruck erstmals beschrieben und schliesslich 1971 von der Medizinischen Universitätsklinik der Charité in Berrin bestätigt.
Wir möchten die Kollegen deshalb aufmuntern, diese beiden Definitionen mit Bedachtsamkeit gegeneinander abzuwägen. Je stärker sich der Begriff „EoA“ hinterher nämlich auch im „Publikum“ herumspricht, desto höher liegt die Gefahr einer Art „Krankheitserfindung“ für die asymptomatischen Menschen mit einem „EoA“. Es soll nicht sein, dass durch die Einführung eines verwirrenden Begriffs die Umsätze der Eisenhersteller unnötig in die Höhe schnellen.
Das eigentliche Thema der beiden Leserbriefe betrifft die Eisendosierung. Zur iv-Eisenbehandlung von IDS-Patienten können folgende Varianten zur Anwendung kommen: Kleine Einzeldosen zu 0.05-0.1 g Eisen (Dr. Marko), angepasste Einzeldosen zu 0.2 (SIHO) oder „sportliche“ Einzeldosen zu 0.5-1.0 g Ferinject (Iron Academy). Weil die „sportliche“ Vorgehensweise in den USA immer noch nicht zugelassen ist, neigen wir grundsätzlich zur Vorsicht. Wir gehen davon aus, dass die Meinung der US-amerikanischen Medikamenten-Zulassungsbehörde FDA auch ihre Berechtigung hat (Bedenken bezüglich Sicherheit und Dosierung).
Die Nebenwirkungsrate nach 0.5 g Eisen (5.7%) liegt statistisch signifikant höher als nach Dosen zu 0.2 g (1.2%). Gemäss Fremdstudien liegt diese bei Einzeldosierungen mit 1 ganzen Gramm Eisen sogar noch höher („Paracelsus-Prinzip“).
Die Aussagen von Herrn Wuillemin müssen mit Bedachtsamkeit gewürdigt werden. Damit nämlich wirklich fundierte Aussagen möglich sind, braucht es Langzeitstudien, die bisher fehlen (Ferinject wurde erst 2008 eingeführt). Die bisherigen wissenschaftlichen Daten für die Behandlung des IDS beziehen sich auf Dosierungen zu 0.2 Gramm (z.B. Pilotstudie FERRIM, auf der die laufende Studie PREFER aufgebaut ist). Wissenschaftliche Studien für Ferinject finden sich bisher nur im IDA-Bereich, für den das Präparat entwickelt wurde. Dennoch wird Ferinject in der Schweiz mittlerweile auch bei IDS-Patienten eingesetzt, was faktisch einer Art „offlabel-use“ nahe kommt. Es ist beispielsweise noch keineswegs erwiesen, ob durch häufig rezidivierend überhöhte Ferritin-Peaks nicht vielleicht doch gewisse Leberschäden auftreten könnten, beispielsweise nach zwanzig Jahren?
Wir sind überzeugt von der Qualität von Ferinject, das wir auch täglich anwenden. Allerdings vorwiegend bei IDA-Patienten und denjenigen IDS-Patienten, die weniger oft „an die Nadel“ wollen - unter Inkaufnahme eines erhöhten Risikos für Nebenwirkungen. Es empfiehlt sich in jedem Fall, die beiden Möglichkeiten mit dem Patienten zu besprechen. Zumindest sollte darauf hingewiesen werden, dass Ferinject nicht selten persistierende braune Flecken an den Injektionsstellen hinterlassen kann – und zwar „hinterhältig schmerzfrei“.
Solange die FDA Ferinject in den USA aus Sicherheitsgründen nicht zulässt und solange wissenschaftliche Studien für die Anwendung von Eisen-Hochdosen im IDS-Bereich fehlen, ist unseres Erachtens Sorgfalt indiziert. Nicht zuletzt besteht auch eine berechtigte Portion Skepsis angesichts der in dieser Zeitschrift erwähnten zwölf Todesfälle in den USA, die im Zusammenhang mit Ferinject aufgetreten sind (2010;19(12):221).
Sollte nämlich bei der iv-Behandlung eines Eisenmangelpatienten ein „Unfall“ auftreten, wäre unsere in der Schweiz erfolgreich aufgebaute „Eisenbewegung“ in Gefahr, die mittlerweile im Ausland „Fuss zu fassen“ beginnt. Die Durchsetzung der Anerkennung des IDS hat höchste Priorität – immerhin ist es weltweit seit über 50 Jahren in den Lehrbüchern nicht zugelassen, obwohl Eisenmangel gemäss WHO die häufigste globale Mangelerkrankung ist. In diesem Sinn übernimmt die Schweiz eine grosse Verantwortung. Es handelt sich um das erste Land überhaupt, das Eisenmangelpatienten schon im Frühstadium des IDS erkennt und wirksam mit iv-Eisen zu behandeln bereit ist (in allen anderen Ländern sind sowohl IDS als auch iv-Eisen „Fremdwörter“). Ein „Draufgängertum“ könnte fatale Folgen haben. Und eines sei garantiert: Die Behandlungen mit 0.2 g Eisen pro Infusion sind nicht nur statistisch besser verträglich. Die Wirksamkeit ist dieselbe wie bei Hochdosen, und zwar in derselben Zeitspanne.
Die SIHO empfiehlt folgende Dosierungs-Modalität: Die Berechnung der Eisenmenge für die Aufsättigungs- und nachfolgende Erhaltungstherapie (v.a. bei Frauen im Menstruationsalter) muss individuell erfolgen (so viel wie nötig und so wenig wie möglich). Für die Aufsättigung von IDS-Patienten empfiehlt die SIHO Einzeldosen zu 0.2 g, bei IDA-Patienten solche zu 0.5 g. Zwei Wochen nach der letzten Infusion zu 0.2 g findet die erste Nachkontrolle für die Prüfung des Therapieerfolgs (Diagnosesicherung) statt (3 Wochen nach der letzten Infusion zu 0.5 g). Bei der zweiten Nachkontrolle drei Monate (Regelblutungen) später kann der individuelle Eisenverlust bilanziert und diejenige Menge an Eisen berechnet werden, die künftig jährlich in bestimmten Intervallen zugeführt werden muss, damit ein Rückfall nachhaltig vermieden werden kann (Swiss Iron System SIS).